L’objet de la psychiatrie

Le débat auquel nous convie J.J. Fuster pourrait se réduire aux avantages et inconvénients des différents systèmes de classifications des affections psychiatriques puisque la notion de troubles de l’humeur introduite par le DSM  s’est substituée d’une manière extensive à la psychose maniaco-dépressive de Kraepelin. Il me semble souhaitable de replacer ce débat dans un contexte plus large qui est celui d’un questionnement sur l’objet de la psychiatrie, dans la mesure où celle-ci se situe dans le champ de la science et qu’une discipline n’est consistante que par la définition de son objet.

Cependant, la question des variations de la nosologie psychiatrique selon les époques est un mode d’approche qui va nous permettre de mieux cerner l’objet de la psychiatrie.

MISERE DE LA NOSOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Si nous pouvons louer nos anciens pour la qualité de la sémiologie qu’ils ont produite et qui est souvent oubliée aujourd’hui, il n’en est pas de même pour leurs tentatives de classifications des affections psychiatriques. De multiples systèmes classificatoires se sont succédés depuis que les hommes ont tenté d’aborder la folie selon les critères de la raison scientifique et cette succession, à la quelle n’échappe pas les tentatives actuelles, illustre une difficulté intrinsèque qui ne tient pas qu’au fait de l’absence de marqueurs réels des affections psychiatriques. Les différentes classifications reposent sur la description des signes cliniques leurs associations et leurs évolutions. Or si certaines entités semblent témoigner d’une certaine consistance, la fréquence des formes mixtes et les variations individuelles dans les évolutions font douter de la pertinence des distinctions nosologiques. Citons pour exemples les notions de « Troubles schizo-affectifs » ou de « trouble bipolaire spécifié psychotique » et des évolutions sur une vie où les troubles affectant un sujet ont pu être diagnostiqués de : bouffée délirante quand il était adolescent, puis de schizophrénie quelques années après puis de psychose maniaco-dépressive plus tard et enfin de délire chronique de type paranoïaque. Ces variations ne relèvent pas d’un manque de discernement clinique des médecins ou de l’inconsistance des classifications mais d’un réel qui leur échappe dans la mesure où elles sont des constructions tributaires des idées dominantes dans la culture à un moment donné. A ce titre elles relèvent de pratiques discursives complexes régissant les liens sociaux et des dispositifs de pouvoir. Il n’est pas nécessaire d’insister sur le rôle de l’industrie pharmaceutique dans la promotion et l’imposition du DSM.

Mais ces considérations d’ordre général ne doivent pas nous distraire d’aborder la question qui nous réunit ce soir et qui est celle des incidences sur la clinique et la pratique médicale de la substitution des troubles de l’humeur à la psychose maniaco-dépressive.

UNE FOLIE SOCIALEMENT ACCEPTEE ET QUI DEVIENT EPIDEMIQUE : LA DEPRESSION
L’isolation des « troubles de l’humeur » traduit un projet de délimiter un certain nombre de fonctions cérébrales ayant une activité autonome et sur laquelle on pourrait agir de manière spécifique pour en corriger les excès ou les défauts. Ceci implique que l’humeur existerait en soi et ne serait pas tributaire de nos processus de penser et de leur coloration affective. Il y a donc la perspective de pouvoir modifier l’humeur indépendamment de  ce que peut penser un sujet. Ce n’est pas parce que des techniques de la communication et du coaching invitent déjà à positiver tout événement de la vie d’un sujet pour qu’on puisse éluder les enjeux éthiques d’actions ciblées sur des fonctions psychiques.

La promotion des troubles de l’humeur a eu aussi pour effet une extension et une homogénéisation du concept de dépression. Alors que nos maitres nous enseignaient à distinguer la mélancolie des dépressions » névrotiques », distinction justifiée par les risques évolutifs et leur traitement ; le fait de considérer qu’il n’y aurait qu’une dépression et que la mélancolie n’en serait que la forme la plus sévère conduit à un traitement uniforme de la dépression. Comme la prescription de psychotropes est majoritairement le fait des médecins généralistes, nous avons à connaître des prescriptions abusives avec leurs effets iatrogènes qui se prolongent pendant des années. Les publications récentes attestant que les médications antidépressives n’ont une efficacité attestée que dans les formes graves de dépression (mélancolie) modifieront peut-être cette confusion.

Les auteurs du DSM se sont toujours défendus de vouloir en faire une nosologie. C’était une manière de prévenir toute critique. De fait, et surtout quand il est utilisé par des praticiens qui n’ont pas d’autres références, il fonctionne comme une nosologie, déficiente car la justification de constituer des cohortes homogènes de malades pour des études scientifiques ne vaut qu’instantanément. Ces patients, « homogènes » à un instant T1 se révèleront différents dans un temps T2 et pourtant on aura tiré des indications thérapeutiques pour une « maladie » donnée.

Ces critiques du DSM n’impliquent pas une nostalgie de la clinique kraepelinienne. On ne saurait oublier que celle-ci a fleuri sur la déchéance humaine induite par le monde asilaire et qu’elle l’a tolérée. La critique de ce monde asilaire, de sa iatrogénie puisqu’un certain nombre de symptômes étaient produits directement par l’asile, est venue du dehors, d’une critique politique de l’aliénation et non du savoir psychiatrique en tant que tel.

La répartition des affections psychiatriques entre névrose, psychose et perversions ne parvenait pas à répondre au réel de la clinique d’où l’apparition de nouvelles entités aux contours et au contenu flous comme les états-limites. De plus cette répartition, d’une manière plus ou moins tacite, répartissait ceux qui étaient accessibles à un traitement, les névrosés et ceux qui chroniquement ne l’étaient pas, les psychosés. Répartition qui pérennisait l’asile, celui-ci se révélant être davantage dans les esprits que dans les murs.

Cette critique de la dimension nosologique en psychiatrie vise à nous dissuader d’accorder une foi aveugle à nos classifications. Faute de marqueurs incontestables des affections psychiatriques qui permettrait de fonder réellement une nosologie, nos classifications relèveront encore du provisoire, des préjugés et des rapports de forces idéologiques du moment. Ceci ne doit pas nous dissuader d’une pensée nosologique à condition que nous la concevions comme un langage susceptible d’évoluer et de se traduire, ce qui implique une certaine diversité des classifications. La langue unique ne produit-elle pas une pensée unique ? La diversité n’invite-telle pas à lire une classification comme ce qui dénote le symptôme latent propre au manque de chaque classification ? Mais n’est-ce pas trop demander à une dérive scientiste de la psychiatrie qui voudrait, comme le soutiennent les auteurs du DSM : » qu’il n’y a pas de distinction fondamentale à établir entre troubles mentaux et affections médicales générales » et donc une seule langue puisqu’elle se prévaudrait de nommer le réel ?

Ceci nous conduit à devoir répondre d’une singularité de l’objet de la psychiatrie.

QUEL EST L’OBJET DE LA PSYCHIATRIE ?
Se réduit-il aux troubles affectant un organe comme l’ont pensé au cours du XIXème siècle les tenants de la méthode anatomo-clinique ? Les progrès des moyens d’investigation semblent avoir redonné vigueur à cet espoir de trouver la cause de chaque affection psychiatrique dans un dysfonctionnement ou une carence de l’organe cerveau. Il conviendrait cependant d’avoir la prudence de distinguer quelque déficit ou excès objectivables de la notion de cause, car ceux-ci peuvent n’être que des effets, même s’ils occasionnent des symptômes. L’efficience des médications sur un certain nombre de symptômes en psychiatrie, dans la mesure où elle n’est pas curative mais palliative (traitements ad vitam) semble donner crédit à cette distinction.

En fait le cerveau est l’organe-objet d’une discipline à laquelle la psychiatrie fut abusivement assujettie : la neurologie. Il est vrai que nous parvient parfois d’Outre-Atlantique le projet d’une réunion de ces deux spécialités qui placerait ses praticiens sous l’appellation ambitieuse de » neuro-scientist ».

Ce serait une confusion qui amalgamerait deux champs qui méritent d’être distingués, celui du cerveau et celui de la pensée, même s’il n’y a pas de pensée sans cet organe. Mais le propre de cet organe, par rapport aux autres c’est qu’il produit une activité : la pensée qui peut se penser elle-même. On a pu nommer cet effet conscience de soi, être-au-monde si on n’oublie pas qu’une part essentielle de cette activité de pensée nous demeure méconnue, inconsciente et qu’en fait nous sommes autant pensé que nous pensons. Cette faculté d’une singularité subjective produite par la pensée va tellement de soi que, telle la liberté, nous l’apprécions vraiment que lorsqu’elle nous manque. N’est-ce pas ce qui se manifeste dans notre clinique quotidienne quand un sujet s’adresse à nous parce que son être-au-monde se trouve entravé par des manifestations qui échappent à sa volonté ? Ou encore quand ce sont ces manifestations qui le conduisent à l’hôpital et parfois contre son gré ?

La psychose, dont l’originalité en tant que modalité de pensée se manifeste dans le délire, va nous mettre sur la voie de ce qui ne doit pas être omis dans l’objet de la psychiatrie et qui la distingue de la neurologie. Qu’est-ce qu’un délire ? Contrairement à une approximation hâtive, ce n’est pas un trouble cognitif d’appréhension de la réalité. C’est au contraire une signification univoque qui va interpréter la réalité conformément au sens donné par cette signification. L’érotomane et le jaloux vont ainsi lire leur rapport au monde en fonction de leur conviction délirante et trouver des arguments pour annuler tout ce qui viendrait la remettre en question. Ce qui caractérise donc le délire c’est une précipitation de la signification selon un sens univoque et fixé. Pour le délirant toute perception tend à lui faire signe, il obéit à une logique du signe. Ainsi le trouble caractéristique et commun aux différentes formes cliniques des psychoses est un trouble de la fonction symbolique. Celle-ci est introduite et représentée par le langage comme modalité symboligène qui permet de penser la séparation, le manque, en bref la dimension du sujet en tant qu’il est représenté par un signifiant pour un autre signifiant. Cette fonction symbolique inhérente au fait que nous sommes des animaux parlants a des incidences sur la régulation de l’énergie libidinale qui sont perceptibles dans les psychoses que ce soit dans l’exaltation maniaque ou dans la dépression mélancolique par exemple. C’est dire que la prise en compte de cette dimension d’un sujet inhérent au langage n’est en rien incompatible avec la recherche d’anomalies transitoires ou durables qui affecteraient l’organe-cerveau et qui pourraient générer à leur tour des symptômes comme peuvent le laisser penser les effets de seuil dans les traitements chimiques de la dépression ou le déclic dont nous parlent les patients quand ils sortent de leur dépression. En fait si nous les rencontrons de manière assez fréquente nous pouvons anticiper ce moment du déclic par certaines modifications corporelles témoignant déjà d’un allègement de la chape de plomb que l’inhibition dépressive produit sur le corps.

Cette distinction de la dimension du sujet comme effet de la fonction symbolique du langage et spécifiant l’objet propre à la psychiatrie ne se confond pas avec une préoccupation de l’humain qui relève de l’éthique médicale. Elle ne s’identifie pas non plus avec le sujet de la psychologie. Elle relève d’une fonction organique du langage avec ses lois qui  déterminent un sujet en tant que représenté et régule son économie libidinale, soit sa jouissance.

Cette conception du sujet s’inscrit depuis Descartes comme un sujet de la science moderne et on ne peut que s’étonner qu’il soit si difficile de faire entendre sa compatibilité avec une démarche scientifique en psychiatrie, sauf si on réduit celle-ci à un scientisme et la science à une mesure quantitative alors que les avancées de la physique quantique ont permis la prise en compte de l’incidence même de la mesure sur le phénomène observé, soit l’intégration de l’observateur-sujet dans le champ de l’expérience.

Donc psychiatres encore un effort si vous voulez être à la hauteur de votre objet, qui pourrait, in fine, se définir en deux mots : ça pense.

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